良心始終對我們的過錯進行無懈的評判，直到我們完全壓制它。
— 奧諾雷·德·巴爾紮克，《驢皮記》
“下一個問題來自黛比，”關於醫療決策能力的討論小組的主持人說。“如果病人簽署了放棄書，當前神志不清，並情緒激動，拒絕接受靜脈注射進行助死，你們怎麽看？”
在這個小組討論之前，一場為“加拿大輔助死亡評估師和提供者協會”(CAMAP)舉辦的培訓研討會曾告知與會者，關於醫療輔助死亡（MAID）的相關法律規定十分嚴格。嚴格到什麽程度？就在病人僅與兩個MAID評估師中的一位簽訂可選書面協議的當天——即使協議未經簽名，無任何見證人，也沒有告知任何家屬——臨床醫生可以在不征求病人最後同意的情況下進行注射。
法律中的一個注腳是，只要病人“沒有通過言語、聲音或行為表示反對”，或者“沒有抵抗執行”，該協議才有效。如果這種表示是“非自願的”和“是對接觸的回應”，病人的死亡可能仍會繼續。但是同意是一個範圍，癡呆癥病人的精神狀況可能時好時壞；病人也可能改變主意，不想死在醫生或護士的手中。
這個假設性問題實際上是在詢問是否有法律漏洞可繞開刑法。主持人艾倫·韋比是加拿大最多產的“MAID提供者”之一，也是MAID社區的領袖。據報道，她已經協助至少400人實施MAID，其中一些案例其他評估師認為是非法的。她提供了一個答案：“我猜我會叫來其他醫護人員，你知道，臨終關懷或其他，讓他們鎮靜。但你會怎麽說呢？”
第一個發言的是吉姆·麥克萊恩，他聲稱自MAID擴大到包括非臨終病人後，他已經進行了75次以上“服務”。韋比笑了。“每個人都不同。我的意思是，你要試著處理這種情況。讓病房平靜下來。通過談話和冷靜來看你能取得什麽效果。”
香塔爾·佩羅是加拿大最大的MAID遊說團體的臨床咨詢委員會聯合主席。她在國會委員會上稱自己“照顧過數百名病人……在他們進行MAID過程中提供幫助”。她回應韋比說：“這是一個完全不同的議題。如果他們被鎮靜了，那麽我們是不是通過鎮靜讓他們同意MAID？這完全是另一個問題。”
然後是倫理學家發言的機會。多倫多桑尼布魯克醫院的高級倫理學家凱文·里爾，也是加拿大生物倫理學會前任主席，部分用另一個問題來回答：“如果我們試圖尊重這個放棄書，為病人和周圍的家人減少痛苦，隱蔽地讓他們不要這樣反應，這可以接受嗎？”
里爾繼續說：“這可能是一種解決方法，但是——”他的話突然被打斷。麥克萊恩插話，他的新答案將這個假設問題變成了實際案例，並澄清了他所說的“談話和冷靜”是什麽意思：“我執行過一個放棄書，病人有點激動。所以我們給了她一些皮下注射的羥考酮”——這通常是用於急性疼痛控制而不是鎮靜的鴉片類藥物——“在我進行MAID，進行服務之前。所以，我們確實在那種情況下使用了它，而且非常有幫助。”
“好的，”主持人說，然後轉入下一個問題。台上觀眾中沒有人提出異議。
這次培訓研討會於2021年10月錄制，標志著加拿大的一個里程碑：有文件記錄的首例醫生描述的通過鎮靜病人以獲得其對死亡的同意。
自稱為“加拿大MAID的臨床專題專家”的CAMAP，正在以聯邦政府330萬元的資助，為所有MAID臨床醫生發布全國培訓課程。
醫學的首要原則是“不傷害病人”。但在那些已合法化死亡醫療的國家，似乎第二原則變成了：首要原則已不再那麽重要。
死亡醫療的實施——無論是在澳大利亞各州、加拿大、比利時、荷蘭，還是最近的西班牙，以及即將的法國和美國的十多個州——其初衷是為終末期病人提供另一種治療選擇，給醫生和病人多一個選擇。死亡醫療的核心理念是基於這樣的假設：如果有恰當的安全防護措施，尤其是病人的明確同意，那麽這一行為就不會淪為隨意的殺戮或自殺。然而，事實似乎正在證明其變為了醫學的一個困境。
去年在比利時，一名36歲、患有晚期癌癥的婦女在接受致命注射後仍然存活，隨後被主治醫生用枕頭悶死。在新西蘭和加拿大，有些尋求自殺預防醫療的病人在得知自己的自殺傾向後，被建議考慮輔助自殺。
在荷蘭，一名醫生在未征得病人同意的情況下實施了安樂死，這導致了首次對實施安樂死的醫生的刑事審判。他被判無罪。法官表示：“考慮到病人患有嚴重的癡呆，醫生無需確認她的安樂死意願”，盡管病人在之前曾多次試圖反抗。
我之前曾寫過關於在加拿大，一名因自殺企圖失敗後選擇安樂死的案例，盡管CAMAP的相關醫生對此表示擔憂，認為這可能違法。該組織曾經組織了一個內部研討會，討論了因為貧困、醫療資源短缺、無家可歸和信用卡債務導致的病人要求實施安樂死的情況。
在已經合法化死亡醫療的司法管轄區，最初被視為一種選擇的死亡醫療，如今正在逐漸變為主流，甚至是首選。魁北克安樂死獨立監測機構的負責人米歇爾·比羅最近對加拿大通訊社表示：“現如今我們所面對的已不再是特例性的治療，而是一種日益普遍的治療方式。”
在各個司法管轄區內，由醫生或護士實施的安樂死數量，隨著安全防護措施的逐步削弱而急速上升。近十年前，荷蘭的一位監管機構負責人見證了死亡案例的激增，於是強烈建議其他國家放棄合法化。
然而，很少有國家真正聽取這些建議。在加利福尼亞州，去年輔助自殺案例增加了63%。預計加拿大的安樂死案例在合法化後的首7年內將增長超過13倍。比利時自2003年起已經增長超過12倍。瑞士在1941年合法化輔助自殺，從1999年起，其案例每5年增加一倍。
政府和醫療政策制定者從未預料到，現在有些醫生開始主動“幫助”那些認為自己某種醫療狀況是合理死亡理由的病人。一個家庭成員驚訝地發現，他的兄弟在不列顛哥倫比亞的MAID文件中，僅因“聽力損失”就達到了資格。而在荷蘭，僅因患有自閉癥，就有數十名病人被認為符合實施安樂死的條件。
在加拿大，“年老”成為了獲得安樂死資格的一個條件，盡管魁北克曾警告，僅基於年齡作為標準是非法的。在比利時，有年輕人因各種原因選擇了安樂死，包括性別重置手術失敗、受到醫生的性剝削、遭受恐怖襲擊後的創傷後應激障礙，以及聽力損失（此例為一對雙胞胎）。
去年，瑞士醫學會發出聲明，首次警告醫生：“健康人的輔助自殺在醫學和倫理上都是不可接受的。”魁北克負責監管輔助自殺的機構也在今年夏天發出了類似的提醒。生物倫理學家萊昂·卡斯警告說，當人的價值被視為主觀時，死亡的權利很可能轉變為死亡的義務。以加拿大（在2016年合法化了安樂死和輔助自殺）和澳大利亞（各州於2019年開始允許輔助自殺）為例，可以看到這兩國的公共醫療體系如何在短短幾年內被公共資助的死亡醫療所取代。這並不是一個欣欣向榮的結局。
在過去一年中，我與醫務人員、病人和其他人進行了交流，他們對加拿大和澳大利亞的醫療保健走向感到深深的擔憂。為了保護這些人，我只使用了他們的名而隱去了姓。許多與我交談的醫生和護士正在考慮離開他們的職業甚至是整個醫療領域。而其他人，他們堅守著希波克拉底誓言和他們的信仰，認為不應傷害病人，但他們面臨著各種法律和職業上的壓力，包括被從領導職位中撤職、受到同事的譴責和醫學會的報覆。
我所采訪的病人對於自己的未來感到很不確定。在一個醫學如此發達的世界中，他們因為自己的疾病或殘疾被迫認為自己的生命沒有價值。這些病人並沒有患有絕癥。他們告訴我，他們真的想繼續活下去，但感覺這幾乎成為了不可能的事情。我最近采訪的一名MAID申請人在社交媒體上說：“如果我無法撐下去，務必告訴大家我是被逼的，因為我從未放棄。”
首先，我要聊聊托尼·帕西神父。當他向我介紹自己時，他表示：“我一直都在批判政府。”他稱政府的所作所為為“搶劫”。這個夏天，政府強制接管了一家天主教醫院。在周日的彌撒時刻，工人走進醫院，移除了所有的基督教標志和象征，理由是擔心“政府可能會損壞它們”，他如是說。聖母像、為員工設立的紀念碑、建築物上的藍色十字架以及所有的耶穌受難像都被移除。當地的大主教稱這一行為為“極權主義”，但國際媒體幾乎對此不予報道。
這並不是在X國發生的，也不是在某個獨裁國家，而是發生在堪培拉的凱爾瓦里公立醫院。澳大利亞首都地區（ACT）的左翼政府聲稱這樣做是為了消除“臨床治療的模糊地帶”。但這並不合理。取代凱爾瓦里醫院的是澳大利亞表現最差的公立醫院之一，它飽受欺淩投訴和不當行為指控。這種低效的表現反映在急診室等待時間最長，產科評估不合格，對重癥監護室的不安全工作條件有正式的報告，以及許多部門都存在問題——從心臟科、兒科、整形外科到心理健康科。盡管如此，ACT政府還是以前所未有的速度接手了這家醫院。不到幾周，ACT的立法機關就修改了自己的法律，使其可以違約，提前終止與醫院還剩76年的合約。兩位前澳大利亞首相，托尼·阿博特和約翰·霍華德都公開譴責了ACT政府的行為。
起初，媒體將這次接管歸咎於墮胎問題。在一個月前，該地區針對墮胎服務的政府調查指出，凱爾瓦里醫院因其“宗教背景的主導地位而成為問題所在”。確實，凱爾瓦里並未提供選擇性墮胎服務。這並不僅僅是因為它是天主教醫院，而是因為堪培拉的公立醫院並沒有常規進行妊娠終止服務，而被接管後，堪培拉公共衛生服務同樣不提供此服務。不只凱爾瓦里遭到了國有化，與之相鄰的克萊爾·霍蘭德之家，作為該地區唯一的臨終關懷中心，也被國有化了。凱爾瓦里被收購的原因是其在媒體上公開發聲：“凱爾瓦里不支持安樂死……我們也不認為這是醫療行為。”這引起了ACT政府的關注，因為該政府已宣布計劃在年底之前在地區內引入死亡醫療服務。這項政策可能會是澳大利亞中最為寬松的。ACT人權部長已經提議，將安樂死的合法年齡下調至14歲。反對黨副領袖傑里米·漢森警告說：“ACT政府強制性的接管凱爾瓦里醫院是獨裁且不民主的行為，這表明他們為了推行其極端的安樂死議程會走多遠。”
收歸國有的凱爾瓦里絕不是個案，盡管這是其中最為嚴重的事件。維多利亞州的一位臨終關懷部門高級主任告訴我，在該州安樂死合法化之後，“很多臨終關懷服務或其負責人找到衛生部，表示他們的不滿。但他們基本上得到的答覆是如果再這樣說，資金將被削減。” 在加拿大，2015年魁北克省內有35家臨終診所，但沒有一家在其場所內提供安樂死。經過多次的資金削減威脅之後，到了今年只剩下4家還在堅持，直至省政府在今年夏天強制要求這些診所提供安樂死服務。溫哥華三角洲的臨終關懷協會嘗試反抗，但他們遭到了最後通牒：要麽提供MAID服務，要麽失去資金和場地。他們甚至提議，如果不需要提供MAID服務，他們願意將10張病床提供給公共醫療體系。但最後，他們失去了資金，並被強制剝奪了他們自己出資建造的場地，而且沒有得到任何補償。
所有這一切其實都不足為奇。在2018年的CAMAP年會上，領先的死亡醫療從業者已經制定了他們的行動計劃。這些計劃幾乎都變成了現實。如“尊嚴死亡”的CEO所說，MAID實際上是一個“政治問題”。一些小組成員甚至堅稱，醫療從業者需要意識到宗教自由給弱勢群體帶來的傷害。
與此相反，MAID被譽為“神聖的”。一位發言者甚至呼籲不提供MAID的醫生們“保持MAID的精神”。在加拿大安樂死實驗的前兩年，醫生們已經計劃如何將安樂死擴展到兒童，尤其是土著兒童。因為這些兒童“被認為更有智慧，因為他們與祖先關系更近。”
另一位發言者說：“作為一個獸醫，我已經進行了15年的安樂死服務。我建議CAMAP應該謙遜地向獸醫學習。因為我們的工作有許多相似之處，比如，我們都負責結束我們所愛的家庭成員的生命。”
關於患者因貧困選擇安樂死的情況，CAMAP的高層領導層已多次進行否認。但在2018年，該組織專門組織了一個小組討論，探討為弱勢群體、土著居民、無家可歸者和虛弱的老人提供MAID的問題。參與討論的人員描述了如何通過“賦權於弱勢群體”來協助他們獲取MAID，換句話說，就是協助那些可能更需要幫助而非選擇死亡的患者。
其中一名參與者表示：“我有一個來自土著社區的患者，他滿足MAID的所有要求。但他的痛苦很大程度上是由於他所處的貧困環境。如果能夠改變他的生活狀況，他的情況可能會有所改善。”甚至一個因“固定妄想而痛苦”的假設患者，也可能被視為符合MAID的資格，因為“他為何要求MAID並不重要”。
雖然CAMAP的主席斯蒂芬妮·格林提醒會員與臨終關懷團體建立友好關系，但現實顯得更為覆雜。相反，與臨終關懷的基本原則——“既不延遲也不加速死亡”相違背，會議上的聽眾討論了在“加拿大是否需要接受這一原則”。他們能否“在某些情況下接受加速死亡是合理的”？盡管短期內這個問題的答案還是不確定的，但CAMAP的領導層仍舊鼓勵耐心等待，認為隨著時間的推移，這個問題或許還會再次被提起。如果現在就急功近利，可能會引起更大的社會分歧。
2017年，溫哥華島曾經擁有一家天主教醫院和四張臨終病床。但隨著時間，由於死亡醫療的倡導者的影響，島上已經沒有不提供MAID服務的場所。當前，它的安樂死率居世界之最，超過了所有死亡案例的7.5%，並且這個比例還在上升。
當沒有空間避免提供死亡醫療時，醫生可能難以按照自己的良心和信仰進行工作。如塔斯馬尼亞的臨終關懷專家海倫·洛德告訴我：“我知道自己實際上不能進行安樂死。這不是我能接受的。”一旦其所在的地區合法化死亡醫療，她決定提前退休。“我堅決不會參與其中。這不是醫療，也不是我們應該做的……很多來找我的臨終患者都害怕自己會被實施安樂死。”
洛德由於公開反對安樂死而被媒體定性為“右翼福音派”。但實際上，她是一個較為左傾的聖公會信徒。因為她認為生命和時間都是寶貴的，特別是對於那些臨近生命終點的人，她常常成為媒體攻擊的目標。當她聲稱那些針對她的投訴都是捏造的，她知道她面臨的困境。
但即使那些投訴是虛假的，反抗也不容易。魁北克的老年病學家菲利克斯·帕瓊在渥太華的全國議會委員會上作證說，根據他的醫學研究，加拿大尚未準備好將MAID擴大到晚期癡呆患者。然而，他說，他在家鄉的醫院有同事向魁北克醫學會投訴，指責他在議會上作偽證。盡管醫學會對議會的證詞沒有權利幹預，但它仍決定進行調查。這一調查對帕瓊來說是一次痛苦的經歷，因為他不得不聘請律師進行應對。帕瓊在議會上的證詞本應受到言論自由的保護。最終，雖然醫學會裁定其無權對此事進行幹預，但傷害已經造成。
另一位加拿大臨終關懷診所的前任主任告訴我：“我不得不放棄了我熱愛的職位，因為MAID的問題，這里的醫療環境變得越來越為難。”在她公開呼籲將MAID與臨終關懷區分開來後，她遭受了頻繁的騷擾，郵箱里被惡心的圖片淹沒。另一位臨終關懷醫生告訴我，他更願意在自己的私人診所工作，而不是在當前的醫院。他說：“那些反對主流觀點的醫生都會受到打壓。他們被邊緣化，工作環境也變得十分困難。”
安大略醫生戴維·杜蘇告訴我：“我覺得現在已經有太多的濫用行為了，我在自己的實踐中也親眼見到。其中包括家屬施壓，讓病人盡早結束生命，以便更早地獲得遺產或保險金。”他說：“這使我重新審視我是否應該繼續從事老年醫學。”他的兄弟馬克，同樣是醫生，選擇完全退出臨終關懷領域。馬克說：“我們實際上可能正在傷害患者，盡管所有這一切都是基於所謂的‘仁慈’。”
在我進行的訪談中，我聽到的最樂觀的觀點也是最直白的。一位來自魁北克的知名臨終關懷醫生告訴我：“在情況變得更好之前，將會有更多的人走向死亡。”
將死亡醫療合法化的影響不僅僅是醫療行業受到冷落。它同樣傷害了那些最弱勢、最需要得到生活幫助而不是結束生命的人。
加拿大的殘疾權益作家及政策分析師加布里埃萊·彼得斯告訴我：“我們需要一個不提供MAID的安全空間，這樣我們才能確保自己在尋求醫療時不會被提供MAID作為一個‘治療選項’。這是至關重要的。”
一個名叫瑞秋的患者告訴我她過去一年的困境。她說：“每天都在為生存而努力，我感覺自己好像已經死了。”她患有嚴重的抑郁癥，也有童年受虐的心理創傷。她說：“在MAID合法化之前，當我告訴醫護人員我有自殺傾向時，他們會給我一些建議和資源來幫助我應對。”但到了2021年，她發現當她打電話到危機熱線時，有時會被建議去查看‘尊嚴死亡’的網站，而這正是輔助自殺的信息來源。
瑞秋說：“這幾年，我很害怕去當地的醫院，因為我擔心，如果有醫生主動提議MAID，或者哪怕只是觸及我內心的沖突情緒，我只需要一點推動就會立刻死去。”
對瑞秋來說，MAID的推出時機很不恰當。在她的病癥控制了十年之後，她突然感到生活開始崩潰：慢性疼痛問題日益加劇，這進一步加重了她的抑郁，導致她感到越來越孤立。這成了一個無休止的惡性循環。但她的醫生似乎對此置若罔聞，既不重視她的自殺沖動，也不嘗試為她提供更好的止痛治療。“那真的很可怕，”她說，“我不知道自己的身體發生了什麽。”身無其他選擇，她開始申請MAID。
在她的人生跌入谷底時，她聽說了位於多倫多的癮癖和心理健康中心（CAMH）， 加拿大最大的心理健康教學醫院。該醫院反對擴大MAID範圍的公開立場引起了她的注意。根據這一政策，CAMH的臨床醫生不得在其場所內提供MAID。她覺得自己終於找到了一個不會提供MAID而只會治療她疾病的地方。
瑞秋決定孤注一擲。用殘障補助積攢下來的少量積蓄，她買了一張單程長途車票，不確定醫院是否會接納她或她是否會因此變得無家可歸。“我直接走進了CAMH的急診室。”她說，“我感到去CAMH求醫很安全，部分原因就是因為我知道他們不支持基於心理疾病的MAID。他們在這方面非常嚴格。”幸運的是，由於她的情況非常嚴重，她很快得到了醫療關注，盡管在加拿大，尤其對於精神疾病的急診，等待時間通常都很長。瑞秋在那里體會到了醫生對MAID的擔憂和忌諱。
幾周後，瑞秋開始恢覆。她得到了新的疼痛管理方法，並對其抑郁癥得到了治療。但在CAMH，最重要的轉變是她終於感覺被真正聽到了。她說：“有時，你只需要有人在你身邊，幫助你度過日常生活。”無論是醫生還是陪伴她度過困難時刻的人，雖然這不一定能改變她所承受的疼痛程度，但確實減輕了她因疼痛所帶來的心理壓力。
現在的瑞秋感激地回憶起那段經歷，“我絕不打算再考慮MAID。我已經百分之百地改變了決定。其實我只需要得到醫療關心和止痛就夠了。”
我之前在《新亞特蘭蒂斯》雜志的文章“No Other Options”中，提到了一個41歲的多倫多婦女，羅西娜·卡米斯。因為沒有獲得適當的醫療關懷，她選擇了MAID。在她去世之前，她讓她的朋友詹姆斯，作為她的醫療代表，希望能為她找到真正的幫助。但詹姆斯最終也沒能幫到她。現在，詹姆斯自己也面臨著同樣的困境。
詹姆斯告訴我，他覺得自己的命運可能會與羅西娜一樣。他說：“這個社會在向我們這樣的人傳達一個信息——你們並不值得。”他認為，這種情況在MAID合法化之後變得更加明顯。他說：“我試圖尋求心理治療，但我的醫生告訴我那是不可能的。”相反，她給他推薦了一些YouTube上的伸展運動視頻。他苦笑著。
詹姆斯說:“我需要實際的健康醫療。” 他告訴我，最終，他只會得到死亡醫療。
發表於《國民評論》2023年10月2日刊，原文鏈接為
https://www.nationalreview.com/magazine/2023/10/02/how-death-care-pushed-out-health-care
